Assurer la sincérité de l’ONDAM

L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) constitue le principal instrument d’encadrement et de pilotage de cette dépense. Son resserrement progressif engagé depuis 2010 a traduit un effort de maîtrise d’autant plus marqué que, contrairement à la période précédente, il a été systématiquement respecté depuis lors. Les derniers ONDAM sont cependant affectés de nombreux biais dans leur construction et leur présentation qui en affectent la sincérité. La fixation en 2016 du taux de progression de l’ONDAM à +1,75 %, contre +2 % en 2015, pouvait ainsi apparaître comme marquant une nouvelle inflexion significative. Cependant, une fois redressé de mesures présentées comme des économies alors qu’il s’agissait de la sortie de certaines dépenses du périmètre de l’ONDAM, ce taux est en réalité identique à celui de 2015. Si, pour la septième année consécutive, l’ONDAM a été à nouveau respecté en 2016, ce n’est toutefois que facialement. Les dépenses de soins de ville ont connu, encore plus qu’en 2015, une dynamique nettement plus vive que prévu, tandis que l’activité des établissements de santé a fortement progressé. Malgré des mesures de régulation plus fortes qu’en 2015, seuls plusieurs ajustements opportunistes ont permis un respect apparent de l’objectif en minorant les dépenses dans des conditions discutables. Sans leur intervention, les dépenses auraient augmenté en réalité de +2,2 %. Dans un contexte de revalorisation des honoraires médicaux et de mesures salariales pour les agents hospitaliers, l’ONDAM pour 2017 a été très sensiblement relevé et fixé à +2,1 %. Sa construction souffre toutefois de nouveaux biais. À périmètre constant, l’augmentation prévisionnelle des dépenses atteint +2,4 %. En particulier, la création d’un fonds de financement de l’innovation pharmaceutique, destiné à financer de manière spécifique les nouveaux médicaments onéreux, et qui n’a pas été effectivement doté à ce stade, ne doit pas être considérée comme une mesure d’économie ainsi qu’affiché, mais comme la sortie du champ de l’ONDAM de dépenses fortement dynamiques qui devraient être financées par redéploiement interne au sein de l'assurance maladie, et en premier lieu de la dépense de médicaments. Ainsi minoré par rapport à l’évolution réelle des dépenses, l’ONDAM serait respecté en 2017. Le respect effectif du taux de progression de +2 % retenu pour les prochaines années dans le programme de stabilité 2017-2020 nécessite de rendre beaucoup plus rigoureuses, beaucoup plus stables et beaucoup plus transparentes ses modalités de construction. Il suppose aussi la mise en œuvre d’instruments de régulation plus diversifiés et au champ plus large. Il impose enfin des efforts renforcés de maîtrise de la dépense.